颌骨囊肿刮除术并发症的预防与处理

2021-4-21 15:04  来源:中国实用口腔科杂志
作者:张旭辉 李子文 赵怡芳 阅读量:4191

    颌骨囊肿是颌骨良性病变中最常见的疾病。颌骨囊肿包括有上皮衬里的牙源性囊肿和非牙源性囊肿以及无上皮衬里的血外渗性囊肿等。牙源性颌骨囊肿最为常见,包括炎症导致的根尖囊肿、发育性的含牙囊肿、角化囊肿等。非牙源性囊肿发病率不高,主要包括球上颌囊肿、鼻腭囊肿等,而血外渗性囊肿更为少见。其中根尖囊肿发病率最高,占比高达57.3%,次之为含牙囊肿占14.5%,排在第三位的是角化囊肿(占8.2%)。

    颌骨囊肿呈膨胀性生长,囊肿的持续增大可造成周围骨质吸收,骨皮质变薄或穿通;可引起牙松动、移位及面部畸形,继发感染时出现疼痛或感觉障碍。极少数牙源性角化囊肿破坏周围骨壁后可累及软组织,如骨膜或肌肉。颌骨囊肿的治疗方法最常用的是囊肿刮除术。而对于大型颌骨囊肿则适合袋形术(开窗减压术),或袋形术后二期行囊肿刮除术,该术式创伤较小,有利于保护术区的解剖结构。

    颌骨囊肿刮除术是指沿病变与周围骨壁间剥离,彻底刮除囊肿及内容物,术中除了入路需要而去除部分骨组织外,应尽量保留患区骨质及周围结构。囊肿刮除术中及术后可能发生一些并发症,如术后感染、囊肿复发、感觉障碍、病理性骨折等。这些并发症的发生与囊肿大小及位置有关,也和术式以及植入的骨或其他材料相关,避免或减少并发症对提高临床疗效、改善患者生活质量有非常重要的意义。本文介绍颌骨囊肿刮除术常见并发症及预防处理措施。

    1.术后感染颌骨囊肿术

    后感染在术后并发症中是排在首位的,表现为创口开裂、骨腔内血块液化、脓液形成。累及上颌窦的牙源性囊肿术后如感染,可导致创口开裂,出现口腔上颌窦瘘。Zhao等报道的402例颌骨角化囊肿,刮治术后感染率为4.2%;Lee等报道262例颌骨囊肿术后感染发生率高达22.5%。从囊肿发生部位上分析,位于下颌升支和下颌磨牙区的颌骨囊肿,术后感染发生率明显高于位于上颌骨和下颌前部的囊肿。颌骨囊肿刮除术的术后感染原因很多,如术中无菌操作不规范、骨腔内血凝块不稳定、创口无法严密无张力的缝合、切口下方没有稳定的骨支持等。

    Lee等发现,囊肿术前存在的感染,并不会显著增加术后感染的概率,可能是由于这些病例应用抗生素时间较长有关。Van Doorn统计分析发现,术前无感染症状而术中发现囊腔内含有脓液的病例,术后并不会显著影响创口的愈合。下颌升支和磨牙区的囊肿术后易发生感染,可能与以下因素有关。

    (1)较大的下颌骨囊肿常发生在升支-下颌体部,下颌升支外侧面被咬肌覆盖,内侧面被翼内肌等软组织覆盖,早期的颌骨膨隆变形不易被患者察觉,就诊时囊肿常较大。较大的颌骨囊肿术后感染的风险明显增加。

    (2)下颌升支区囊肿手术入路通常在升支前缘及磨牙后区,需要去除升支前缘及磨牙后区的部分骨质才能暴露囊肿,缝合后切口下方无骨质支撑。

    (3)部分萌出的第三磨牙需要拔除的病例,创口无张力、严密缝合的难度明显增加,增加了感染的风险。

    (4)下颌骨骨松质含量少,血供不如上颌骨丰富,抗感染力较弱。囊肿刮除术后严密缝合创口,仍是颌骨囊肿治疗的标准方法。一些学者认为只要颌骨颊舌(腭)侧骨板、骨膜得到较多的保留,囊肿刮除后的骨腔可出现骨再生。当颌骨缺损大于3 cm以及患者年龄大于30岁时,骨愈合速度变慢。

    对于囊肿刮除后囊腔内是否需要植骨,以及植骨后是否会增加感染的风险,一直存在争议。Chiapasco等观察报道27例大于4 cm颌骨囊肿的预后。囊肿刮除后未植入任何骨材料,24个月后骨腔平均缩小81.3%,骨密度平均增加91%。其他多项研究也认为,即便是较大的颌骨囊肿,刮除术后不做任何其他处理,骨腔也能自然愈合。

    当然也有一些研究支持颌骨囊肿刮治术后使用自体骨或同种异体骨,认为其可降低下颌骨骨折的风险,并缩短骨腔愈合的时间。Lim等报道305例囊肿刮治术后植骨病例,平均囊肿大小20.7 mm,感染发生率为15.7%。樊星等统计分析30例颌骨囊肿术后植入同种异体骨的结果,其中上颌骨囊肿20例无一例感染;下颌骨囊肿10例,感染发生率为30%。目前对颌骨囊肿刮治术后植骨和不植骨的临床对照研究很少,Ettl等认为颌骨囊肿刮治术后植入异体骨和合成骨代替材料对骨愈合并不会带来明显的优势。

    颌骨囊肿刮治术后感染的预防与处理:(1)术中严格无菌操作。(2)创口尽量无张力地严密缝合,尤其是囊肿波及的患牙不能保留需要拔除的病例。(3)黏骨膜切口的设计应保证其下方要有稳定的骨支持。(4)破坏范围大的囊肿刮除术后适当预防应用抗生素。(5)早期出现持续渗液可尽早穿刺抽出积液,或在唇侧有波动感及压痛处切开引流并冲洗,减少血凝块的进一步感染和腐败分解。(6)当创口裂开血凝块大部分发生腐败坏死甚至有脓液形成时,可用3%双氧水和生理盐水彻底冲洗囊腔,刮除血凝块。

    碘仿纱条填塞囊腔,定期更换(5~7 d更换1次),待肉芽组织生长覆盖骨面后可延长更换碘仿纱条的时间,或者不放碘仿纱条而改为定期冲洗创口。新生结缔组织可逐渐被骨组织替代,但较大的颌骨囊肿术后二期愈合的时间常需数月。

    2. 囊肿复发

    颌骨囊肿刮除术后的复发率为2.6%。复发率较高的是角化囊肿,可能与病变去除不彻底、衬里上皮增殖活性较高以及PTCH-1 基因突变等因素有关。角化囊肿多发生在10 ~ 30岁人群,多累及下颌骨后份的磨牙、升支区,常沿颌骨长轴发展。

    角化囊肿的术后复发率较高,3% ~ 60%不等;其复发时间大部分发生在术后5 ~ 7年,因此术后需要长期追踪随访。有学者认为角化囊肿术后的随访时间要至少5年。有关牙源性角化囊肿不同手术方法治疗后的复发率文献中已有报道,而刮除术中受累牙是否拔除尚无统一的意见。多位学者提出囊肿累及牙根时,可能影响病变组织彻底清除,增加复发概率,应拔除受累牙。

    随访研究证明大多数角化囊肿复发与受累牙保留有关,且较多发生在下颌磨牙区,可能是因此区解剖位于口腔后份,未能施行根尖切除术,病变清除不彻底。Cunha等对角化囊肿复发的相关因素分析,发现病变累及牙根而未拔牙的患者复发率较高;囊壁出现基底细胞层出芽或存在上皮岛及微囊的情况下复发率较高。Naruse等认为,CD34过表达提示角化囊肿复发的风险增高,为减少复发应拔除囊肿累及的牙。

    AL-Moraissi等通过Meta分析发现,2287例角化囊肿术后复发率为16.6%,其中单纯囊肿刮除术的术后复发率为17.4%,刮除术加Carnoy′s液处理术后复发率为11.5%,仅开窗减压术的术后复发率为32.3%,开窗减压术后二期刮除的复发率为14.6%,颌骨部分切除术的术后复发率为8.4%。为了减少角化囊肿术后复发率,AL-Moraissi等推荐对于初发的颌骨角化囊肿,首选囊肿刮除术联合术中应用Carnoy′s液或冷冻治疗作为一线治疗方案;而对于开窗减压后的颌骨角化囊肿,必须进行二期刮除术。

    一般认为,袋形术后4~6个月有明显新骨形成后是施行剜除术或刮除术的合适时机。颌骨切除术治疗颌骨囊肿的适应证应严格掌握,未能保持下颌骨连续性的节段性切除术中宜立即采用自体骨移植整复缺损。

    3.病理性骨折

    颌骨的多种病变可引起骨吸收破坏,会导致病理性骨折,但其占所有颌骨骨折的比例低于2%。而颌骨囊肿刮除术引起的病理性骨折的发病率更低,下颌角区是好发部位。Zhao等报道的402例角化囊肿的病理性骨折发生率为0.5%。Lee等报道的262例颌骨囊肿,病理性骨折的发生率为1.5%,骨折发生的平均年龄为50.8岁,而且所有骨折也均发生在下颌角区。

    大型颌骨囊肿治疗时,下颌骨病理性骨折的预防与处理:(1)对位于下颌角区的大型颌骨囊肿,为避免术后病理性骨折的发生,建议先行开窗减压术,病变明显变小后行二期刮除术。因开窗手术比刮治术所需去除的骨质明显减少,可减少术后病理性骨折的发生。(2)对可能发生病理性骨折的患者,术后严格软食2 ~ 3个月,并定期复查。(3)如判断术后病理性骨折发生率极高或预防骨折发生,可于囊肿刮除术中同期植入钛板或行自体骨移植以增加下颌骨强度。(4)囊肿刮除术中的下颌骨病理性骨折,彻底清除病变后没有明显移位的骨折可用小型钛板固定;病变区骨板薄钛钉不易获得良好固位者可用不锈钢丝固定,术后颌间弹性牵引;对有明显移位的骨折复位后宜采用较长的接骨板固定,必要时可行自体骨移植以促进骨愈合。

    4.感觉障碍

    颌骨囊肿刮除术后可能损伤的神经为鼻腭神经、上牙槽神经、下牙槽神经、颏神经。鼻腭神经及上牙槽神经损伤后患者很少有主诉症状,而下牙槽神经或颏神经损伤后表现为颏部、下唇、下颌牙龈出现感觉丧失、感觉异常、麻刺感、灼痛、痒、蚁爬感,甚至出现间断性的剧烈疼痛。

    Lee等报道的262 例颌骨囊肿的术后感觉异常发生率为14.5%,Zhao等报道的402例角化囊肿术后下牙槽神经损伤引起感觉障碍的为1.2%。术中损伤下牙槽神经的原因较多,如囊肿邻近或直接压迫神经,或因感染囊壁与神经有黏连,刮除术中对神经造成牵拉刺激等,或医生操作不当误伤神经。如果下牙槽神经未发生断裂,大部分神经损伤表现为暂时性感觉障碍,一般在6个月内恢复。

    预防颌骨囊肿刮除术引起的神经损伤,应注意以下几点:(1)熟悉解剖结构,止血彻底,看清楚囊肿与神经的关系,小心剥离。(2)病变范围大的囊肿或者下牙槽神经有明显移位的囊肿,建议先行袋形术或开窗减压术,二期刮除囊肿可有效减少神经损伤概率。(3)采用Carnoy′s液处理骨腔时避开显露的神经。

    神经损伤后的处理:(1)应用皮质类固醇激素可有效减轻术后神经周围组织肿胀。(2)维生素B1、B12是神经营养用药,可促进损伤的神经功能修复。(3)如果术中发现神经断裂则尽可能行神经显微吻合,但由于下颌囊肿常采用口内径路刮除,下牙槽神经位于下颌骨内,对损伤神经的修复手术操作异常困难,有时需经口外径路完成手术。

编辑: 陆美凤

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